Приложение № 17
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
(в ред. от 18 апреля 2024 г.)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД
Код организации по ОКПО

Адрес

Медицинская документация
Учетная форма № 079/у

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей
и их оздоровления

1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол: муж., жен.

3. Дата рождения

.

.

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации
район
город
населенный пункт
тел.
улица
дом
квартира
5. № школы
класс
6. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, операции, травмы
7. Проведенные профилактические прививки и результаты обследований в целях выявления туберкулеза
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания

код по МКБ-10
код по МКБ-10
код по МКБ-10
код по МКБ-10
8(1). Аллергические заболевания (пищевая, лекарственная, бытовая аллергия), аллергические реакции:

9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)
10. Рост
, масса тела
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост —
нужное подчеркнуть)
11. Группа здоровья
11(1). Медицинская группа для занятий физической культурой
12. Нуждаемость в условиях доступной среды
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха
детей и их оздоровления
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями
14(1). Осмотр на педикулез и чесотку
14(2). Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз)
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
16. Фамилия, инициалы и подпись врача

МП
«

»

20

года

;