В «ДЮЦ»

РЕГ.№
ДАТА
КАТ.

от_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
предоставить
путевку
для
моего
ребенка*
____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

дата рождения*: __________________________, количество полных лет: ____________,
в загородный оздоровительный лагерь «Лесная сказка» на ________ смену.
О себе сообщаю следующие сведения (отметить нужное)*:

являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем) ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей (законных представителей);

являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка (для малообеспеченных
(малоимущих) семей;

являюсь получателем пособия по безработице;

являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего ребенка из многодетной семьи;

являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего ребенка, получающего пенсию по
случаю потери кормильца;

являюсь отцом (матерью) несовершеннолетнего ребенка, вернувшегося из специального
учебно-воспитательного учреждения закрытого типа;

являюсь отцом (матерью) ребенка, имеющего право на получение места в организации
отдыха и оздоровления во внеочередном или первоочередном порядке.

Даю согласие Уполномоченному органу на обработку указанных выше моих
персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме,
необходимом для предоставления муниципальной услуги.
__________________
(подпись)
Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальных услуги*:

по адресу электронной почты: _______________________________

по телефону: ______________________________________________

по почтовому адресу: ______________________________________

______________________________

_______________________________

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Расписка в приеме документов
ФИО заявителя______________________________________ подал(а) заявление о предоставлении
путевки для ФИО ребенка_____________________________________ в загородный оздоровительный
лагерь «Лесная сказка» на _____ смену. Заявлению присвоен регистрационный номер
Дата ________________

Документы принял: _______________________

17076971067640

ФИО __________________ __________________